江西省2023年普通高校招生高校专项申报资格审查表

考生户籍

详细地址

本人户籍自高一开始至今均在：

江西省       市         县                  镇（乡、街道）      

                        村（居委会），属于农村户籍。

高中学籍

及

就读情况

年级

学籍学校

实际就读学校

高一

高二

高三

父亲或

母亲或

法定

监护人

户籍情况

称谓

姓名

户籍详细地址

江西省        市       县（区）     

镇（乡、街道）                 村（居委会）

是否农村户籍☑

    是   □      否   □     

本人承诺以上所填写的内容和提供的材料真实、准确，如有弄虚作假或填写错误，产生的一切后果由本人承担。  

                          考生签名：                      年    月    日

以上部分由考生本人填写，请勿涂改。可打印，但签名须手书。

毕业

学校

证明

    经核对，             考生具有本校高中3年（6学期）学籍并实际就读。考生学籍信息已在本校公示    天。

    班 主 任：

学校盖章：

    校    长：

                                       年    月     日

教育局

学籍

部门

审核

意见

    经审核，             考生具有本县（区）高中3年（6学期）学籍。

    经办人签字：

                                        单位  盖章：

    负责人签字：

                                       年    月     日

县级

招办

审核

意见

    经核对，           考生户籍（城乡代码      或 □ 农业户口）和高中学籍均符合高校专项计划报名条件。

      经办人签字：                       

单位  盖章：

    审核人签字：

                                       年    月     日