江西省自学考试转考转出登记表

考生姓名

性别

出生日期

照片

身份证号

联系电话

准考证号

专业代码

专业层次

□本科□专科

专业名称

转出地

省（区、市）

转出原因

合格课程及成绩

序号

课程代码

课程名称

学分

成绩

合格时间

奖惩情况

转入地

省（区、市）

转入地准考证号

转入地专业名称

转入地专业代码

转入地专业层次

□本科□专科

1．以上内容经本人核对，准确无误。

2．本人同意按照转考规定办理转考手续。

3．未按转入地要求按期完成转入现场确认，视同放弃转考申请，个人承担后果。

转考考生签名：

年   月   日

转出地管理部门意见

经办人：

  自考处负责人：   

                                                      （盖章）

  院领导：

                                            年   月   日