江西省教师资格申请人员体检表

民    族

婚姻状况

籍  贯

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通讯地址

申请资格

种类

身份证号

请本人如实详细填写下列项目

（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，责任自负）

病名

有

无

治愈时间

病 名

有

无

治愈时间

高血压病

糖尿病

冠心病

甲亢

风心病

贫血

先心病

癫痫

心肌病

精神病

支气管扩张

神经官能症

支气管哮喘

吸毒史

肺气肿

急慢性肝炎

消化性溃疡

结核病

肝硬化

性传播疾病

胰腺疾病

恶性肿瘤

急慢性肾炎

手术史

肾功能不全

严重外伤史

结缔组织病

其他

备 注：

受检者签字：

体检日期：           年       月      日    

身高

         厘米

体重

公斤        

血压

/         mmHg      

内

科

病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。

心脏

心界                      

杂音

心率

  次/分   律

肺

腹部

肝

神经系统

脾

其他

建议

医师签字

外

科

病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。

皮肤

浅表

淋巴结

头颅

甲状腺

乳腺

脊柱

四肢关节

肛门

外生殖器

其他

建议

医师签字

眼

科

裸眼

视力

右

矫 正

视 力

右

医师签字

左

左

色觉

其他

建议

医师签字

耳

鼻

喉

科

听力

左耳

右耳

耳部

鼻部

咽部

喉部

嗅觉

其他

建议

医师签字

外耳

鼻

鼻咽

口咽

喉咽

其他

建议

医师签字

口腔科

唇腭

舌

龋齿

口吃

口腔

粘膜

其他

建议

医师签字

妇

科

病史:  初潮        周期        量（多、中、少）末次月经        绝经年龄      岁

结婚年龄：         孕     产           末产          年        月

难产：                                 手术史：

内

诊

外阴

       阴道                分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体：      位          大小            活动          质地（软、中、硬）

附件：正常              压痛（左右）    增厚（左右）  肿物

刮片：                                         初诊

是否

口吃

其他

建议

医师签字

妇科检查

医师签字

心电图

医师签字

胸部X光片

医师签字

腹部B超

检查

医师签字

申请幼儿

教师资格

加测

妇科

滴虫

医师签字

念球菌

注：对于滴虫和念球菌两项妇科检查项目未婚女性采取阴道口取样。

体检结论

及建议

主检医师签字：                                           体检医院签章处

                                             年     月     日