北京电子科技学院西藏籍考生政审表
| 姓名 | 性别 | 民族 | 政治面貌 | ||||||||||
| 出生年月 | 身份证号码 | 身高 | |||||||||||
| 高考成绩(实际 考试成绩) | 加分成绩(含父母工龄、三好学生等) | ||||||||||||
| 毕业学校 | 特 长 | ||||||||||||
| 家庭住址 | 联系电话 | ||||||||||||
| 家庭主要成员 | 称谓 | 姓名 | 出生年月 | 工作单位及其职务 或户口所在地及其职业 | 通信地址 | 联系电话 | |||||||
| 主要社会关系 | |||||||||||||
| 本人身体健康，无重大传染疾病史，无癔症、癫痫等精神类疾病，无眼病。（请如实说明，如有隐瞒，一经查实，按规定严肃处理）。 | |||||||||||||
| 考生直系亲属、抚养人和主要社会关系以及与本人关系密切、影响较大的亲友，具有中华人民共和国国籍，拥护中国共产党，拥护社会主义，维护祖国统一，无重大政治历史问题及犯罪记录，无参与“3·14”事件和出境参加“法会”等行为，未在境外工作（不含公派出境）、生活、定居或境外驻华机构工作；本人和家庭成员没有练习法轮功和其它邪教的行为。 | |||||||||||||
| 本人、直系亲属及主要社会关系需要说明的情况 | |||||||||||||
注：1.家庭主要成员指父亲母亲(含养父养母)、兄弟姐妹;2.主要社会关系指爷爷奶奶、外公外婆、父母的兄弟姐妹及配偶等与本人关系密切、影响较大的亲友;3.如有已去世的家庭成员或主要社会关系，也须填写并标明去世;4.凡弄虚作假或隐瞒重要信息者，取消录取资格;5.联系电话必须24小时畅通。
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