北京电子科技学院西藏籍考生政治审查及身体情况登记表
| 姓名 | 性别 | 民族 | 贴 照 片 | |||||
| 政治面貌 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||
| 家庭出身 | 入（团）党 | 年 月 日 | ||||||
| 直系亲属和抚养人，主要社会关系以及与本人关系密切、影响较大的亲友政治历史是否清楚，有无重大政治历史问题，现实表现如何。 | ||||||||
| 本人是否患有：癔症、癫痫、肝炎、结核病、高血压、溃疡病、心脏病、消化及泌尿系统结石、晕厥、眼病疾病，目前恢复情况如何。 | ||||||||
| 学生本人签字： 年 月 日 | ||||||||
| 学生家长签字： 年 月 日 | ||||||||
| 考生所在中学党组织审查意见 | ||||||||
| 机要部门审查意见 | ||||||||
注：1.本表由考生本人如实填写，各级组织审查，可另附说明;2.一律用钢笔或签字笔填写，字迹清楚整洁，不得随意涂改;3.入学后三个月之内，经复审如发现故意隐瞒事实，或与本表不符者，取消入学资格，其后果由本人和审批单位负责;4.本表可复制。
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